沪大学生重病理赔遭拒 法院调解后保险公司全额赔付

发布时间: 2018-06-28

上海大学在读女大学生小罗（化名）不幸罹患“系统性红斑狼疮”，还好，学校为她在太平养老保险股份有限公司上海分公司（下称太平公司）投保了住院团体医疗保险、住院津贴团体医疗保险等险种。可是，当小罗向保险公司申请理赔时却遭到拒绝。

6月25日下午，浦东新区人民法院殷勇院长担任审判长，公开开庭审理了这起人身保险合同纠纷案件。最终，本案由法院当庭成功调解。

小罗是上海人，5年前考入上海大学，并在该校就读至今。小罗入学后，上海大学即为其在太平公司投保了住院团体医疗保险、住院津贴团体医疗保险等险种，保险期间持续至今。

2017年4月6日，小罗因身体不适住院治疗，被确诊为“系统性红斑狼疮”，2017年4月25日出院后，小罗又多次入院治疗。按照保险条款的约定，太平公司应当全额理赔小罗支出的医疗费自负部分及住院津贴共24598.88元。2017年7月，小罗向太平公司申请理赔，但遭到拒绝。

太平公司认为，小罗虽然是在2017年4月被确诊患有系统性红斑狼疮、狼疮性胃肠道损害等，但据病史记录记载，小罗已“反复上腹痛伴呕吐10年”，而这是狼疮性胃肠道损害的典型症状。可见，小罗投保前已患有红斑狼疮或已出现症状，属“带病投保”，符合保险合同约定的免责情形，被告依约不负理赔责任。

法院认为，本案的争议焦点是，被告能否援引其所称免责条款，拒绝承担给付保险金的责任。被告提出，系争保险条款第五条“责任免除”约定：因被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状，造成其住院或医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任。被告辩称，原告的情形符合该条款约定的免责范围，被告可不予赔付。

首先，该条款本身约定不明确，导致双方就其理解产生分歧。被告认为，只要原告出现上腹痛、呕吐等症状，即便未确诊为系统性红斑狼疮，也属“带病投保”，属于免责范围。原告则主张，仅在被保险人于投保前出现因系统性红斑狼疮导致的上腹痛、呕吐症状时，才适用该条款。而且法院在质证中查明，2008年6月至2017年3月，原告曾因上腹痛、呕吐多次至其他医院就诊，但诊断结论均为胃肠炎或考虑胃肠疾病可能性大。根据法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于条款提供方即被告的解释。

其次，保险条款虽然约定免责条款，但存在适用前提：即被告在订立保险合同时已就相关疾病或症状向投保人进行了明确询问。原告认为，本案中，投保人上海大学在为原告投保2016年度团体人身保险时，被告投保单询问内容包括“系统性红斑狼疮”，但未问及其他胃肠道疾病或症状。对此，投保人上海大学已作如实回答。在此情况下，如允许被告援用免责条款，对所有未经询问的其他投保前所患疾病或症状一概免责，无疑将使保险人逃避其依法应承担的义务，也与诚实信用原则相悖。

法庭辩论结束后，原被告双方均表示愿意在法庭主持下进行调解并自愿达成调解协议：被告支付原告保险金24598.88元，诉讼费由被告承担。

来源：上海法治报

上一篇:【医药资讯】沪医疗救助政策7月1日起升级 提高救助对象救助标准

下一篇:【医药资讯】女子为调理身体住进保健品店 第三天心脏骤停去世